AL SERVIZIO ELETTORALE
     COMUNE DI RIVARA

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali del
 25 maggio 2014.	

Io sottoscritto:
________________________________________________________________________________

nato  a   ___________________  il ______________________   

nella mia condizione di cittadino dello Stato __________________ membro dell’Unione Europea e avvalendomi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197;
CHIEDO
 	di essere iscritto nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali e circoscrizionali;
DICHIARO
 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;
 	di avere la cittadinanza______________________ ;
 	di abitare ai seguenti indirizzi:
-	in questo Comune in ________________________ 
-	nel proprio Stato di origine ____________________
   di essere in possesso della capacità elettorale nel proprio Stato di origine.
  Che non esistono a mio carico provvedimenti giudiziari rilevanti per lo Stato Italiano o per quello  di origine, ai fini della perdita del diritto di voto.

Rivara, lì ...................................
II richiedente

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